태오의 낙서장-끄적끄적.. 단순한 태오 뭘 끄적였나..
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소아들에게 발생하는 급성중이염  
2012/04/18 (Wed)
10:47:27 am
http://www.tioh.net/zog_nackseo/?no=368
급성중이염은 소아에서 흔한 질환 중 하나지만 적절히 치료되지 못하면 합병증이나 후유증이 발생할 수도 있어 주의가 필요하다. 또한 올해부터 건강보험심사평가원에서 항생제 적정 사용을 유도하고자 유소아 급성중이염을 적정성평가에 추가할 계획을 발표하여 관심을 끌고 있다.
겨울과 초봄 사이에 가장 많이 발생하는 유소아 급성중이염에 대하여 알아본다.
개요
고막에서 달팽이관까지를 중이(中耳)라고 하며, 중이염은 여기에 발생하는 염증을 가리킨다. 급성중이염(화농성 중이염)은 3주 이내의 급성 염증을 동반한 중이염으로 귀의 통증, 발열 등의 증상을 동반한다.
코 안과 중이를 연결하는 귀인두관 (Eustachian tube)은 매우 가늘고 점막으로 이루어져 있다. 감기, 알레르기 등으로 귀인두관의 점막이 부어 막히게 되면 기능장애가 생기게 된다. 이 경우 중이간 내부에 음압이 형성되어 주변으로부터 삼출액이 나와 고이게 되고 여기에 세균이 증식하면 급성중이염이 발생하게 된다.
 
성인보다 어린아이에게 중이염이 더 많이 생기는 이유는 다음과 같다.
소아의 경우 성인보다 귀인두관이 더 짧고 수평에 가까워 세균이나 바이러스가 중이로 쉽게 침입할 수 있다.
소아는 귀인두관의 개폐에 관여하는 연골이나 근육의 발달이 미숙하여 잘 기능하지 못하기 때문에 코와 목의 분비물이 중이로 흘러 들어가기 쉽다.
코 뒤의 귀인두관이 열리는 곳 가까이에 ‘아데노이드’라는 림프조직이 위치하고 있는데 유소아기에는 아데노이드가 크게 발달하여 이관의 기능을 저해하거나 세균의 증식장소가 될 수 있다.
7세 이전의 소아는 면역기능이 성인처럼 발달하지 못해 감염에 대한 저항력이 낮다.


급성중이염은 신생아 때에는 발병빈도가 낮다가 생후 6개월이 지나면 급격히 높아지기 시작하여 만 2세 전후에 가장 많이 발생하며, 그 다음으로 만 4~7세에 많이 발생한다.

첫 발병시기가 2세 이전인 환자는 2세 이후인 환자에 비해 반복적으로 급성중이염에 걸릴 확률이 더 높다. 여아보다는 남아에게서 더 자주 발병하고 재발률도 높다.

진단
급성중이염의 증상
급성중이염의 증상은 주로 고열과 함께 귀가 아프고 멍멍하여 잘 안 들릴 수 있는 것인데, 소아의 경우 감기 증세를 보이다가 발열 등과 함께 귀를 만지면서 보채거나 아파하는 경우 급성중이염을 의심할 수 있다.
이통: 중이강 내의 삼출액이 고막을 밀어 팽창하면 귀에 통증을 느끼게 된다. 영아는 귀를 잡아당기거나 단순히 보채고 평소보다 많이 울 수 있다. 누웠을 때 혹은 씹거나 빨 때 귀의 통증이 심해질 수 있기 때문에 잘 먹지 않거나 자지 않을 수 있다.
이루(귓물): 삼출액이 점차 농성으로 바뀌고 압력도 높아져 이에 의한 압력이 어느 수준을 넘으면 고막을 터뜨리고 외이도로 흘러나오게 된다. 고막에 구멍이 생겨 농성 분비물(고름) 혹은 액체가 흘러나오면 압력이 소실되어 통증이 갑자기 사라진다.
난청: 중이강 내에 고인 삼출액이 소리의 전달을 방해하여 일시적으로 귀가 잘 들리지 않을 수 있다.
기타: 발열, 구역 및 구토, 어지러움 등을 호소할 수 있다.
 
급성중이염 진단기준
주관적 증상
① 급성으로 발생
 
-
갑자기 발생한 염증 증상으로 48시간 이내 진찰된 상태를 의미
-
발생시점으로부터 3주가 경과되지 않아야 함
② 급성 염증에 의한 중이 국소 또는 전신적 증상이 있는 것
 
-
이통 또는 이루 등의 중이 국소 증상
-
귀를 만지면 울고 보채거나 발열 등 귀와 연관된 전신 증상
객관적 징후
① 진찰소견
 
-
고막의 팽륜, 수포형성, 발적, 이루를 동반한 천공, 중이삼출액의 소견
② 검사소견
 
-
고막운동성계측 검사상 B형 또는 C형
-
고실천자상 중이삼출액 확인
중증 기준
① 24시간 이상 지속되는 심한 이통 또는 보챔
② 38.5°C 이상의 고열
 
급성중이염과 삼출성 중이염
급성중이염 (Acute otitis media): 3주 이내의 급성 염증을 동반한 중이염으로 귀의 통증, 발열 등의 증상을 동반한다.
삼출성 중이염 (otitis media with effusion): 중이에 액체가 있으나 급성 감염의 증상이나 징후는 없다. 비화농성 중이염이라고도 한다.
삼출성 중이염은 급성중이염에 앞서서 발생할 수도 있고 급성중이염이 발생한 후 속발할 수도 있으며, 바이러스성 상기도감염(감기)와 함께 나타날 수도 있다. 삼출성 중이염과 급성중이염을 감별 진단하는데 있어 중이삼출액이 존재하는지 여부를 판단하는 것과 급성에 대한 진단이 가장 중요하며, 경우에 따라서는 감별진단을 하기가 쉽지 않을 수 있다. 삼출성 중이염을 급성중이염으로 잘못 판단하면 불필요하게 항생제를 처방할 수 있으므로 주의가 필요하다.
 
치료
대증요법
초기처치로서 대증요법은 항생제를 투여하지 않고 2~3일간 증상에 대한 치료를 하며 자연 호전되기를 기다리는 것을 의미한다.
가벼운 귀의 통증과 발열에 대해서는 acetaminophen, ibuprofen, 또는 소아에서 처방 가능한 기타 진통소염제를 처방한다.
성분
용량 및 용법
acetaminophen
10-15 mg/kg/dose, 필요시 매 4시간마다 투여가능
일일 최대 5회, 75 mg/kg를 초과하지 않음
ibuprofen
10-15 mg/kg/dose, 필요시 매 4-6시간마다 투여가능
일일 최대 5회, 30kg이하에서 일일 500mg을 초과하지 않음
기타
dexibuprofen, pranoprofen
항생제 투여 없이 대증요법을 시행할 경우 반드시 48~72시간 이내 정기적인 외래 예약 또는 병원과 전화 통화가 가능하도록 조치를 취해야 하며, 만약 병원에 방문하지 못할 경우 증상이 지속되거나 악화될 것을 고려하여 미리 항생제를 처방할 수도 있다.
협조가 가능한 경우 심한 이통의 경감을 위해 고막절개술을 시행해 배농, 배액을 할 수 있다. 이때 중이삼출액에 대한 세균배양 및 항생제 감수성 검사를 시행하면 초기치료가 실패했을 때 사용할 항생제의 선택에 도움이 될 수 있다.
 
항생제요법
1. 대증요법을 적용하지 않고 바로 항생제 처방이 필요한 경우
 
① 중증의 급성중이염
 
② 생후 6개월 미만
  ③ 생후 24개월 미만이면서 급성중이염으로 확진된 경우
  ④ 최근 항생제를 이미 복용한 경우
  ⑤ 급성편도염 등 동반질환으로 항생제가 필요한 경우
  ⑥ 2~3일 후 추적관찰이 불가능한 경우
  ⑦ 이미 타 병원에서 경과관찰을 시행한 경우
 
2. 항생제 투여기간
 
① 중등도, 증증에 대하여 5일씩 투여하여 총 10일 요법을 기본으로 한다.
 
② 경증에서는 5~7일 요법도 가능하다.
  ③ 처방 후 2~3일차에 항생제의 반응 정도와 병의 경과를 관찰하는 것을 권고한다.
 
3. 항생제 선택
 
1차 선택 항생제로서 amoxicillin 고용량 (80-90 mg/kg/day)을 권고한다.
 
-
단, 생후 24개월 이상이면서 최근에 항생제를 투여 받은 적이 없고 보육시설에 다니지 않는 경우에는 1차 약제로서 amoxicillin 표준용량 (40-50 mg/kg/day)을 권고한다.
 
페니실린에 대해 두드러기나 아나필락시스 등의 제1형 과민반응을 보이는 경우에는 마크로라이드계 항생제를 추천하며, 제1형이 아닌 과민반응에 대해서는 세팔로스포린계 항생제를 1차 항생제로 사용할 수 있다.
 
-
단, 우리나라 아동에게서 분리된 폐구균 (중이염의 주요 원인균)의 90% 이상이 세팔로스포린계 항생제 중 cefaclor, loracarbef, cefixime에 내성을 보였으므로 이들 약제를 유소아 급성중이염 치료에 사용하는 것은 적절하지 않다.
  증증인 경우 2차 선택 항생제 (amoxicillin/clavulanate)를 바로 1차 약제로 사용한다.
 
-
β-lactamase를 생산하는 헤모필루스 인플루엔자균과 M. catarrhalis가 원인일 가능성과 페니실린 고도 내성 폐구균이 원인일 가능성 모두를 고려하여 amoxicillin/clavulanate (14:1) 80-90 mg/ 6.4 mg/kg/day 투여를 권고한다.
-
아직 국내에서는 amoxicillin/clavulanate 14:1 제형이 유통되지 않고 있으므로, 처방 가능한 amoxicillin/clavulanate 복합제에 amoxicillin 용량이 80-90 mg/kg가 되도록 amoxicillin을 추가하여 사용하도록 한다.
-
Amoxicillin/clavulanate를 처방할 때에는 clavulanate 용량이 10 mg/kg/day를 초과하지 않도록 하여야 하며 그 이상을 투여하면 설사의 빈도가 증가한다.
  1차 항생제 사용 48~72시간 뒤 호전이 없으면 2차 항생제를 사용하고, 2차 항생제를 사용한 후에도 호전이 없으면 3차 항생제를 사용한다.
  항생제 감수성 검사 결과가 있으면 어느 시점에서든 직접 적절한 항생제를 선택할 수 있다.
분류
Penicillin allergy가 없는 경우
Penicillin allergy가 있는 경우
제1형 과민반응
그외 과민반응
1차

Amoxicillin
고용량: 80-90㎎/㎏/day
표준용량: 40-50㎎/㎏/day

-
생후 24개월 이상이면서 항생제를 사용한 적이 없고 유아/유치원에 다니지 않는 경우
Macrolides
azithromycin
clarithromycin
erythromycin
kitasamycin
roxithromycin
Cephalosporins
cefadroxil
cefatrizine
cefdinir
cefditoren
cefpodoxime
cefprozil
ceftibuten
cefuroxime
2차
AM/CA (14:1) 80-90 ㎎/6.4 ㎎/㎏/day
AM/CA (7:1) 40-50 ㎎/6.4 ㎎/㎏/day + AM 40 ㎎/㎏/day
AM/CA (4:1) 23-26 ㎎/5.7-6.4 ㎎/㎏/day+ AM 57-64 ㎎/㎏/day
Clindamycin Parenteral ceftriaxone
50 ㎎/㎏/day
X 3 days
3차
Parenteral ceftriaxone 50 ㎎/㎏/day x 3days
* 약어: AM (amoxicillin), CA (clavulanate)
 
예방
반복성 급성중이염 고위험군은 다음과 같다.
 
1. 집단 보육시설에 다니는 경우
 
2. 2세 미만인 경우
  3. 모유 수유를 적게 한 경우
  4. 누운 자세로 젖병을 물리거나 공갈젖꼭지를 사용하는 경우
  5. 악안면기형이 있거나 간접흡연에 노출된 경우
 
따라서 예방 가능한 위험요인을 피하는 것이 중요하다.
 
1.
적어도 생후 6개월까지는 모유수유를 한다.
2.
누워서 우유병을 빨지 않도록 하고 생후 6-12개월에 공갈젖꼭지를 사용하지 않게 한다. 누운 상태에서는 이관이 열릴 때 코와 목의 분비물이 역류하여 중이로 잘 들어가므로 중이염에 걸릴 가능성이 높아진다.
3. 간접흡연을 피한다.
4. 가능하면 대단위 보육시설을 피하는 것이 좋다. 다양한 상기도 감염은 중이염의 발병률을 높이는데, 대단위 보육시설에 접촉을 줄임으로써 감염 기회를 줄일 수 있다.
5. 손을 잘 씻는다. 이것은 소아뿐만 아니라 부모에게도 해당되며 상기도 감염을 일으키는 균이 사람들 사이에서 전파되는 것을 막는 가장 중요한 방법이다.
6. 예방접종을 일정대로 빠짐없이 맞는다. 중이염을 막는 예방접종은 아직 없으나 중이염의 원인이 되는 감기를 줄일 수 있으며, 특정 세균에 대한 예방접종(폐구균단백결합백신)이 도움이 될 수 있다.
 
2012년 유소아 급성중이염 적정성평가
추진배경 및 목적
 
항생제를 처방하는 가장 흔한 질환 중 하나인 유소아 급성중이염 중 비화농성중이염(삼출성 중이염)에는 항생제 사용의 이점이 없다고 보고한 연구결과가 있으며, 국내에서는 유소아 중이염에 대한 진료지침이 개발되었다.
항생제 내성문제와 관련하여 소아청소년과, 이비인후과 등의 항생제 처방률 감소를 위한 대책 및 항생제 사용 관리 범위 확대 필요성이 지속적으로 제기되고 있다.
‘11년 예비평가 결과, 급성중이염 중 비화농성 중이염과 화농성 중이염의 상병 구분 없이 항생제 처방률이 높고(86.79%, 89.75%), 기관별, 종별 변이가 큰 것으로 나타났다.
이에 따라 유소아 급성중이염에 항생제 처방률 등을 평가하여, 평가결과를 요양기관별로 제공하고, 진료지침 홍보를 통해 약물의 오남용을 줄이고 적정 약제사용을 유도하여 요양급여의 적정성을 제고하고자 한다.
 
대상상병(청구명세서상 주상병 또는 제1부상병으로 기재된 급성중이염 상병)
구분
코드
급성 비화농성 중이염
H650 (급성장액성 중이염)
H651 (기타급성비화농성 중이염)
급성 화농성 중이염
H660 (급성화농성 중이염)
 
평가대상자
 
-
15세 미만으로 하되, 환자 연령구간별로 구분하여 산출한다.
-
6개월 미만/ 6개월 이상~만 2세 미만/ 만 2세 이상~만 7세 미만/ 만 7세 이상~만 15세 미만
 
대상약제
구분
코드
외래 원내 투여된 주사형 및 원외처방
항생제
약효분류번호 611, 612, 613, 614, 615, 618, 619, 621 (Sulfasalazine 제외),
625 및 629 중 Quinolone 계열에 해당하는 항생제
외래 원내 투여된 주사형 및 원외처방
부신피질호르몬제
약효분류번호 245 (부신호르몬제)
 
평가 자료
 
-
2012년 1월~6월(심사년월 기준) 외래 청구 명세서(심사결정분)
-
건강보험 및 의료급여 포함
 
평가 지표
지표
산출기준
지표의 의미
항생제 처방률
항생제 총 처방횟수/총 내원횟수 (%) 항생제 처방 빈도율
항생제 투약일수율
항생제 총 투약일수/총 투약일수 (%) 항생제 투약 일수율
성분별 항생제 처방률
성분별 총 처방횟수/항생제 총 처방 횟수 (%) 전체 항생제 중 성분(Amoxicilline, Amoxicilline/Clavulanate, Macrolide, Cephalosporine 등)별로
각각 차지하는 비율
부신피질호르몬제 처방률
부신피질호르몬제 처방횟수/총 내원횟수 (%) 부신피질호르몬제 처방 빈도율
비화농성 및
화농성 중이염 상병 비중
H65, H66, H67 내원횟수/총 내원횟수 (%) 비화농성 중이염 및 화농성 중이염
상병비중
 
Reference
건강보험심사평가원 2012년 적정성 평가 계획 공개 (2012-02-24)
대한이과학회 유소아 중이염 진료지침 2010
장성희, 급성중이염과 삼출성 중이염의 진단과 치료 Korean J Pediatr 2005;48:1283-1294
국가건강정보포털
UptoDate Inc.
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